Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar

Domingos Marcos Flávio Fiorentini 

Vera Helena de Almeida Lima 

Jarbas B. Karman

Domingos Flávio Fiorentini

Arquiteto e Médico, Professor de Arquitetura e Planejamento Hospitalar, de Instrumentação Cirúrgica. Diretor-Geral da Faculdade de Administração Hospitalar do IPH, e membro do escritório Karman Arquitetura de Hospitais

Colaboração

Jarbas Karman

Projeto e Coordenação

Flávio de Castro Bicalho

APRESENTAÇÃO

O Ministério da Saúde, através da Coordenação-Geral de Normas da Secretaria de Assistência à Saúde, divulga uma série de publicações, consistindo numa coletânea de textos que apresentam ampla análise de critérios para projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Estes critérios são muitas vezes conflitantes entre si e cabe ao arquiteto/planejador optar pelo critério de maior valia nas diversas decisões de projeto, pois um critério válido em uma situação pode não ser em outra.

O material aqui apresentado é o resultado de experiências pessoais e estudos de casos feitos pelo autor, com intuito de divulgar esses conhecimentos, objetivando auxiliar os profissionais envolvidos nos projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.

Esses textos foram desenvolvidos como bibliografia suplementar para o Manual de Orientação para o Planejamento, Programação e Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, que pretende sistematizar conhecimentos que orientem equipes multidisciplinares responsáveis pelo planejamento físico de sistemas de saúde, nos níveis municipal e estadual, quanto a definição de planos e programas.

Pretende-se com esta série de publicações, abrir o debate e o aprimoramento de temas muito pouco estudados na área da saúde, mas de vital importância na assistência prestada aos pacientes. Este debate poderá ser enriquecido no futuro com novas publicações, sobre os mesmos temas, de outros autores que tenham pensamentos diferentes dos agora publicados.

INTRODUÇÃO

A Arquitetura Hospitalar e a Engenharia Hospitalar muito têm a oferecer na luta contra a infecção hospitalar. A Arquitetura-Infecto-Preditiva luta contra a ameaça constante e invisível que ronda os hospitais e se atocaia, senão em pisos e cantos, em lavanderias, reservatórios, dutos, equipamentos e locais menos esperados.

O papel da Arquitetura Hospitalar na prevenção de infecção hospitalar pode ser entendido sob os aspectos de: Barreiras, proteções, meios e recursos - físicos, funcionais e operacionais - relacionados a pessoas, ambientes, circulações, práticas, equipamentos, instalações, materiais e fluídos.

1 Arquitetura Infecto-Preditiva

Em sua luta por hospitais mais seguros, defronta-se com preconceitos, tabus, costumes e tradições arraigados, nem sempre lastreados em suportes científicos, como hospitais pactuando com salas de cirurgia séptica, bloco cirúrgico de corredor duplo, elevadores e monta-cargas privativos para transporte de material sujo, autoclaves verticais; ar condicionado de janela em áreas assépticas, repúdio a tubulão de roupa suja e de resíduos sólidos, refluxo de ralos, ocorrência de pressão negativa em rede de água potável, descaso com manutenção preventiva, aferição de manômetros e termômetros em equipamentos de esterilização, utilização de óxido de etileno sem o necessário conhecimento de causa, indevido uso e instalação de sistema de aspiração e outros.

Técnicas, sistemas, procedimentos, espaços e equipamentos superados ou errados, muitas vezes desservem e oneram inutilmente as instituições, que persistem em utilizá-los.

Estes e outros aspectos e situações dizem respeito à Arquitetura-Infecto-Preditiva.

EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

2.1 Infecção Hospitalar

A década de 1980 pode ser consolidadora dos avanços no controle e prevenção de infecção em instituições de saúde e da conceituação de Infecção Hospitalar.

Para o Ministério da Saúde (Portaria no 930 de 27/08/1992, Anexo II): “Infecção Hospitalar é qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares”.

“Infecção Comunitária”, resumidamente, é “a infecção constatada ou em incubação no ato da admissão do paciente, desde que não relacionado com internação anterior no mesmo hospital”.

Desde a publicação das orientações dos “Centers for Diseases Control” (CDCs), em 1983, estudos e pesquisas nacionais e internacionais, abordam substanciais alterações nos conceitos de transmissão, prevenção e controle de infecção hospitalar.

O estágio atual apóia-se em bases mais técnicas, maior suporte científico e mais conhecimento de causa, relegando ao passado preceitos e procedimentos até então tidos como válidos (e ainda hoje sendo perseverados por muitas instituições de saúde). São os “rituais mágicos inúteis que oneram os custos hospitalares”, como enfocado pelo Ministério da Saúde em seu Manual de Controle de Infecção Hospitalar de 1987.

Sirva de exemplo o ultrapassado “Isolamento Reverso ou Isolamento Protetor” que consistia em confinar o paciente imunodeprimido em quarto privativo. A equipe de tratamento envergava avental, máscara e luvas esterilizadas. Tais medidas dispendiosas, todavia, não atendiam à proteção pretendida, pois, grande parte das infecções hospitalares provem da própria flora endógena do paciente (microbiota humana).

Dentro da nova conceituação de “Isolamento Protetor Modificado” o enfoque é outro e os procedimentos são diferentes: o paciente é instalado em quarto privativo, a equipe lava as mãos antes e após os cuidados, as refeições excluem alimentos crus (saladas, vegetais e frutas) e flores são banidas, pois podem constituir-se em fonte de patógenos aeróbicos.

2.2 - Atenção Individual e Coletiva

Uma das evoluções levou a dois Grupos de Cuidados:

a ) 1o Grupo: reúne os procedimentos capazes de impedir ou reduzir a possibilidade de passagem de germes de pessoa a pessoa; pessoa para ambiente e, ambiente para pessoa.

Tais procedimentos são classificados em tipos de atenções: 
— atenção individual: cirurgia;

— atenção coletiva:   limpeza; roupa;

— atenção mista (individual e coletiva): lavagem de mãos.

b) 2o Grupo: são procedimentos para pacientes portadores de doenças infecciosas, capazes de: transmissão de pessoa a pessoa e colonização por germes multirresistentes.

Para tais pacientes, a proteção proposta é a utilização de barreiras ou obstáculos físicos entre pacientes e pessoas, constituídos por:

— proteção individual:

— proteção coletiva: luvas; quarto privativo.

2.3 - Infecção Hospitalar - Transmissão de Germes

Quatro mecanismos de transmissão:

• contato

• veículos comuns

• mecanismos aéreos

• vetor (artrópodos).

2.4 - Guidelines for Isolations

O guia da CDCs optou por três parâmetros de isolamento (se revelaram de complexa operacionalização):

1o) Isolamento Necessário: seleciona a barreira mais adequada, e o período de transmissibilidade: determina o tempo de isolamento.

2o) Isolamento por Doença Específica (IED): seleção de barreira: a mais indicada para o caso.

3o) Isolamento Específico por Categoria (IEC):

As doenças infecciosas transmissíveis e a colonização por germes multirresistentes foram classificadas em sete categorias:

• isolamento estrito;
• isolamento de contacto;
• isolamento respiratório;
• isolamento para tuberculose;
• isolamento para precauções entéricas;
• isolamento para precauções com drenagem e secreções, e
• isolamento para precaução com sangue e líquidos corporais.

2.5 - Precauções Universais

As Precauções Universais (PU) datam de 1988, (vol. 37 da Revista MMWR) constituem significativo avanço e simplificação. Visam evitar que a equipe hospitalar tenha contato direto ou indireto com líquidos corporais como sangue, sêmen, secreção vaginal, leite humano, líquor, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido amniótico, mucosa e pele não íntegra. Agulhas, instrumentos e equipamentos encontram-se inclusos nos contatos indiretos.

2.6 Novo Isolamento - Substâncias Corporais (ISC)

Em 1987, os Annals of Internal Medicine vol. 107 no 2, publicaram o artigo “Repensando o Papel das Práticas de Isolamento na Presença das Infecções Nosocomiais”, propondo novo tipo de isolamento hospitalar, em vista de o Isolamento Específico por Doença e o Isolamento Específico por Categoria, das CDCs, não se terem mostrado adequados.

O novo Isolamento de Substâncias Corporais aplica-se aos seguintes grupos:

a ) a todos os pacientes durante a internação: utilização de barreiras e cuidados com contatos diretos e indiretos.

b) a pacientes com doenças infecciosas transmissíveis por contato com gotículas oro-nasais e/ou pelo mecanismo aéreo (núcleo de gotículas oro-nasais e/ou poeiras contaminadas).

2.7 Isolamento Hospitalar Simplificado

Este constitui o último e o mais recente progresso na prevenção e controle de infecção hospitalar; é o mais simplificado e prático e consta de duas práticas:

a) Prática Geral: aplicação das P.U., a todos os pacientes, durante todo o período de internação, independentemente do diagnóstico do paciente.

b) Prática Específica: sempre que o paciente apresentar doença infecciosa, com possibilidade de transmissão de pessoa a pessoa e/ou colonização por germes multirresistentes (conforme listagem organizada pela CDCs, de doenças que requerem PMI); consiste em suplementar as Precauções Universais com “Isolamento de Bloqueio” (IB) e com “Precauções com Materiais Infectantes” (PMI).

2.8 Arquitetura Hospitalar Integrada - Correlacionada à Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar

A Arquitetura Hospitalar compõem-se de várias arquiteturas: 
a) Arquitetura-Infecto-Preditiva;
b) Arquitetura-Administração-Preditiva;
c) Arquitetura-Manutenção-Preditiva e;
d) outras mais.

Todas testemunhando o papel dinâmico da arquitetura hospitalar com o suporte da arquitetura, da engenharia, da administração hospitalar, da engenharia clínica, da bioengenharia e outros.

CLASSIFICAÇÃO DAS ÁREAS FÍSICAS - LOCALIZAÇÃO DO HOSPITAL

3.1 - Classificação das Áreas Físicas

Os diferentes ambientes do hospital, podem ser classificados segundo o Ministério da Saúde - Portaria no 930 de 27/08/1992, em:

a) Áreas Críticas: existe o risco aumentado de transmissão de infecção, se realizam procedimentos de risco ou se encontram pacientes com seu sistema imunológico deprimido (ex.: salas de operação e de parto, unidade de tratamento intensivo, sala de hemodiálise, berçário de alto risco, laboratório de análises clínicas, banco de sangue, cozinha, lactário e lavanderia).

b) Áreas Semi-Críticas: áreas ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de baixa transmissibilidade e doenças não infecciosas (ex.: enfermarias e ambulatórios).

c) Áreas Não-Críticas: áreas não ocupadas por pacientes (escritório, depósitos, sanitários).

3.2 - Localização do Hospital

a) O local para a implantação do hospital e que melhor atende às condições dos pacientes, principalmente dos internados, é a zona residencial. É a mais silenciosa, mais panorâmica, humanizada, menos poluída, menos movimentada e com reduzido tráfego. É saneada, livre de odores e de vetores, dispondo dos melhoramentos essenciais ao bom desempenho da instituição.

O hospital, muitas vezes, acaba sendo implantado em região e terreno condenado pela proximidade de cemitério, lixão, indústria, curso de água e atmosfera poluídos (insetos, odores e poeiras), terreno baixo, úmido e insalubre, desprovido de área para expansão e para estacionamento adequado, dando para via movimentada e outros.

b) A Arquitetura contribui na prevenção e controle de infecção de origem exógena e endógena. Nesse trabalho o escopo é a infecção interna apontadas pela vigilância epidemiológica e relativos à infecção hospitalar, descartando-se os de origem comunitária, inclusive os aspectos de higiene de habitação, insolação, ventilação, iluminação e outros.

As infecções hospitalares seriam, consequentemente, as “adquiridas intramuros”, após a internação do paciente. Podem ser responsabilizados: água, esgoto, roupa, resíduos, alimentos, ar condicionado, equipamento de esterilização, destilador de água e muitos outros, quando mal planejados, mal construídos, mal conservados ou operados sem a devida técnica.

As fontes e causas mais marcantes são abordadas neste trabalho.

CONTATOS DIRETOS, INDIRETOS E VEÍCULO COMUM

4.1- Recursos Arquitetônicos para a Higienização de Mãos

4.1.1 - Recursos para Lavagem de Mãos na Internação

Pela importância das mãos no processo de transferência de agentes potencialmente contaminantes, tanto por contato direto, como por contato indireto e veículo comum, não há porque não disseminar, pelo hospital, os recursos de higienização das mãos.

Os pacientes internados, bem como a própria equipe hospitalar (médicos, enfermagem e outros) e os visitantes, teriam proteção mais segura com a universalização da rotina de lavagem das mãos antes e após o ingresso no quarto, ou, antes e após o atendimento ao paciente acamado.

A tendência ideal é prover cada quarto de paciente instalações sanitárias próprias, “lavatório do paciente”, localizado em “banheiro do paciente”. Cria-se barreira psicológica inibidora quanto ao seu uso por parte da equipe hospitalar; inibição mais acentuada pela habitual presença, em banheiros, de objetos de uso pessoal.

Outra contribuição arquitetônica – para o quarto atuar eficientemente como “Isolamento de Substâncias Corporais” (ISC) e, ainda, se preciso, como “Isolamento de Bloqueio” (IB) – consiste na instalação do “sistema de abertura de porta por comando de pé” ou outro, solucionando a operação de conciliar a abertura de porta sem ter que tocar na maçaneta ou sem o risco de contaminá-la. Naturalmente, trata-se de inovação opcional. Há ocasiões em que é viável o recurso de simplesmente deixar a porta entreaberta, para garantir saída livre e desobstruída.

4.1.2 - Recursos para Lavagem de Mãos em Consultório

Dentro dos “mecanismos de transmissão por contato indireto” e “mecanismos por veículo comum” encontram-se incluídas as mãos. A maneira simples que a Arquitetura Hospitalar pode oferecer – para proteger a “equipe de assistência profissional” (médicos e enfermagem) – e, reciprocamente, proteger o paciente, contra a transmissão de infecção e/ou colonização de agentes infecciosos, por veiculação direta ou indireta – é dar condições à equipe hospitalar de poder lavar as mãos entre uma consulta e outra. Os consultórios devem ser providos com lavatório e torneira de acionamento por pé ou outro meio, que libere as mãos.

4.1.3 - Recursos para a Higienização das Mãos em Contato com Pacientes em Geral

De forma generalizada, sempre que houver paciente acamado ou não, examinado, manipulado, tocado, medicado ou tratado, por qualquer motivo, deverá haver provisão obrigatória de recursos para a lavagem de mãos.

Nos locais de trabalho, de diferentes setores do hospital, suscetíveis de transferir patógenos ou onde as mãos são passíveis de ser fonte de agentes potencialmente contaminantes, faz-se necessária a instalação de lavatório.

4.1.4 - Recursos para Lavagem de Mãos em Cozinha

A cozinha é considerada área crítica, por manipular alimentos a serem servidos a pacientes, acompanhantes, pessoal hospitalar e visitantes.

A lavagem de mãos é relevante no manuseio higiênico de alimentos.

Dra. Bertha Yanis Litsky (Hospital Sanitation - Clissold Publishing Co-Chicago - pg.84 e 85), relata a ocorrência de Stafilococus Aureus, na proporção de 10.000 por mililitro, nas mãos e braços de uma preparadora de salada de batatas e a presença de Pseudomonas Aeruginosa e de Streptococus Alfa nas mãos de 80% do pessoal de cozinha pesquisado, tanto antes, como depois da sua lavagem; revelando que, apenas, 20% sabiam lavar as mãos corretamente.

Segundo a tetralogia dos “F”, “Food”, “Finger”, “Flies” e “Feces”, (alimento/dedos/moscas/fezes) constituem os principais vetores que levam contaminação fecal aos alimentos. Organismos fecais, muitas vezes, são transferidos a alimentos, água e outros ítens, através de inadequados hábitos sanitários e a ineficiente lavagem de mãos, após uso de sanitário.

Particular importância na lavagem das mãos decorre do uso de papel higiênico que, além de contaminar o próprio papel com material fecal, urina ou exudato vaginal, pode, igualmente, contaminar os dedos que o contactam. Preocupação semelhante, de contaminação de mãos e dedos, inspiram uso de bidê, lenço, erupção cutânea, tosse, resfriado e outros.

O planejamento arquitetônico pode contribuir para a correta operacionalização da cozinha, dentro de elevados padrões de higiene, a começar pela tão incompreendida localização de instalações sanitárias, para ambos os sexos, dentro do próprio âmbito da cozinha. Por razões óbvias, sanitários coletivos, franqueados e disponíveis para outros usuários do hospital, não devem ser compartilhados pelo pessoal que manuseia alimentos.

Sanitários fora da cozinha obrigam funcionários a se ausentar do recinto de trabalho. No retorno, podem ser hospedeiros de agentes contaminantes, albergados particularmente em objetos e mãos. Se tiverem saído portando avental, terão que trocá-lo por outro limpo.

Sanitários da cozinha, sob a supervisão e controle da nutricionista, têm suas condições de higiene fiscalizadas e asseguradas, além de preservar a sua destinação restrita ao pessoal da cozinha.

À saída do sanitário, todo funcionário é obrigado a se utilizar do segundo conjunto de lavatórios, e a tornar a higienizar suas mãos, desta vez à vista da nutricionista, cujo escritório, envidraçado e de piso mais elevado, permite observar, de perto, a entrada e saída dos sanitários e acompanhar se a correta técnica de lavagem de mãos e braços está sendo observada. Estas instalações não devem ficar desvinculadas da cozinha, de sua chefia e de seu controle direto.

Acontece que, nem urina e nem material fecal ou outro, têm condições de migrar, de per si, da bacia sanitária ou do mictório, para qualquer outra parte ou setor da cozinha. O que pode ocorrer é a transferência de agentes contaminantes, através de calçados, roupas e principalmente de mãos e braços, para áreas críticas, de trabalho, não importando quão distante se encontre o foco.

Cada local de trabalho da cozinha deve ser guarnecido de recurso de higienização das mãos, facilmente acessível, de torneira comandada por pé e de toalheiro com papel descartável, além de receptáculo, forrado com saco plástico, para coleta de lixo.

4.1.5 - Recursos para Escovação Pré-Operatória

A antissepsia, pré-intervenção, de mãos e braços, é feita em lavabos individuais ou em “cochos” especiais, localizados próximos às salas operatórias, cuidando-se de prevenir que respingos possam atingir mãos ou braços já escovados, por membros da equipe, posicionados lado a lado.

O acionamento de água é feito por comando de pé, joelho, braço ou por sistema de sensor. A dispensação de sabão-temporizador líquido e de antisséptico é, igualmente, realizada por pressão de pé.

Prateleiras próximas acomodam gorros, máscaras e toalhas, estas usadas na proteção das partes escovadas contra partículas expelidas do oro-faringe e outros.

ROUPA HOSPITALAR RECICLÁVEL - LAVAGEM DE ROUPA

5.1 - Roupa Hospitalar Reciclável

5.1.1 - Roupa

A roupa é presença obrigatória nos mais diversos eventos e procedimento da instituição. Ninguém deixa de privar de seu convívio: acamados, acompanhantes, visitantes, profissionais, estudantes, estagiários e pessoal hospitalar, quer em leito, maca, cirurgia, parto, Berçário, UTI, Pronto Socorro, Ambulatório, Diagnose e Terapia, quer em banheiro, cozinha, central de esterilização, lavanderia e outros.

Todos partilham da intimidade de alguma modalidade de roupa como lençol, fronha, fralda, camisola, cobertor, colcha, protetor de colchão, toalha, luva de banho, campo, campinho, compressa, impermeável, forro, gorro, máscara, pro-pé, uniforme, calça, blusa, avental, macacão, cortina, tapete, saco-coletor e outros.

Prestando-se a roupa a práticas, usos e procedimentos os mais diversos, é inevitável a sua exposição a mais de um meio ou forma de coleta e “colonização” de microorganismos e, consequentemente, à transferência do que recebe, abriga, cultiva e carreia, constituindo-se em um reservatório de disseminação potencial de agentes patogênicos oriundos de material fecal, urina, pus, exudatos, vômitos e líquidos corporais, como sangue, sêmem, secreção vaginal, leite, líquor, líquido cinovial, pleural, peritoneal, pericárdico e amniótico, além de a roupa estar sujeita a contato com ferida, escarro, saliva, supuração, tosse, vesículas, fístulas, tumores, erupções, abcessos, drenos e outros.

O grau de sujidade e contaminação varia com a atividade, a procedência, os contatos, a exposição e o uso. A totalidade dessa volumosa carga, altamente poluída e “colonizada”, variando de 4kg/leito/dia a 20kg/leito/dia, deve ser coletada, transportada e drenada para a lavanderia. O seu recolhimento e manuseio requerem precauções e técnicas seguras de acondicionamento, armazenamento, transferência e transporte.

5.1.2 - Transporte de Roupa

Várias são as soluções arquitetônicas que se apresentam e que atendem ao propósito de fazer chegar à lavanderia a roupa usada, devidamente ensacada: corredores, rampas, elevadores, monta-cargas, duto pneumático e tubo de queda.

O sistema Centralsug sueco, leva o saco de roupa da origem diretamente à lavanderia, via tubo pneumático. É prático, rápido, seguro e eficiente mas desconhecido em nosso meio, se bem que já esteja em cogitação sua fabricação pela indústria nacional.

Os elevadores e monta-cargas são os meios usuais para o transporte da roupa que, quando ensacada e acondicionada, em carros fechados, não requer precauções ou segurança adicionais. A recomendação de que o transporte seja feito por elevadores, destinados a serviços, ou que não conduzam pacientes concomitantemente, são ditadas, apenas, por razões de “humanização” e disciplina. Os tubos de queda, por serem controvertidos em nosso meio merecem análise particularizada.

O recurso do retorno da roupa pelo “chute” é utilizado em outros países, pelas muitas vantagens que oferece: transporte direto, simples, prático, rápido e cômodo, elevado rendimento, baixo custo de instalação e manutenção; fácil manuseio; impossibilidade de desarranjo ou interrupção; economia em espaço e energia humana; independendo de energia elétrica, a não ser quanto à exaustão.

As desvantagens que lhe são atribuídas são: fonte de aerosóis e contaminação, dificuldade de limpeza e presença de odores; possibilidade de incêndio e acidentes; estrago nos envoltórios; dificuldade de controle da roupa, todos estes aspectos são abaixo apreciados.

5.1.3 - Aerosóis e Contaminação

A disseminação de aerosóis e a possibilidade de contaminação são as mais sérias restrições à instalação do sistema de Tubulão, se bem que, nem carros, monta-cargas e elevadores estejam livres de semelhante imputação, em caso de quebra de técnica. 
O saco, com roupa suja, ao descer, dentro do tubo, faz de êmbolo de uma bomba aspirante-premente, que, além de aspirar o ar que lhe fica acima, comprime o ar subjacente e a si próprio; comprimindo-se, libera, pelas suas aberturas, fiapos e partículas, que, quando contaminados, se constituem em ameaça potencial, quando não, em disseminadores de microorganismos.

Com a compressão do ar contido no duto, esses fiapos ou aerosóis são expelidos, sob pressão, através de aberturas e frestas espraiando-se pelos andares e “colonizando” ambientes.

5.1.4 - Ventilador de Tubulão

Os inconvenientes decorrentes do “efeito pistão”, todavia, são facilmente sanáveis, recorrendo-se à instalação de um tubo de ventilação, paralelo ao tubo de queda (a exemplo de ventilador de esgoto), e ao mesmo ligado, a determinados intervalos.

O duto ventilador, além de prevenir e impedir a compressão do ar, assegura ao duto permanente ventilação.

Como toda Sala de Recepção deve ser, obrigatoriamente, mantida sob pressão negativa, um sistema qualquer de exaustão já lhe é inerente, constituindo a aspiração do tubulão, através do duto de ventilação, apenas um aperfeiçoamento, prático e pouco oneroso.

Roupa contaminada – quando lançada em Tubulão, solta e sem estar ensacada ou quando for simplesmente acondicionada em fronha ou lençol, fazendo de saco – permite, por falta de proteção impermeável, que sangue, pus, fezes e outros se transfiram à face interna do tubulão. As condições de calor e umidade tornam o ambiente propício à proliferação de agentes patogênicos.

5.1.5 - Limpeza e Desinfecção de Tubulão

Se a roupa, devidamente ensacada, permite, com toda a segurança ser transportada horizontalmente (em carros) por que não pode sê-lo verticalmente (por tubulão)?

O problema afigura-se mais cultural que técnico.

Atualmente, o uso de sacos plásticos apropriados, simples ou duplos, dentro das especificações da ABNT, passou a ser de domínio geral e já consagrado pelas instituições de saúde, hotéis e outros.

São inegáveis as vantagens propiciadas pelo tubulão: é rápido, direto, eficiente, econômico e prescinde de elevador ou de monta-cargas. Razões de sobejo para que seja implantado em instituições de saúde.

5.1.6 - Prevenção de Incêndio e Acidentes

Pontas de cigarro ou fósforo aceso, jogados no tubulão, podem ser causa de incêndio.

O tubulão pode, também, ser causa de acidentes, envolvendo crianças e pacientes com distúrbios mentais, principalmente, quando a abertura do tubulão for localizada junto ao piso do andar, visando facilitar a descida do saco sem obrigar ao esforço de ter que erguê-lo. Todos estes riscos e mais o possível acúmulo de sacos junto à porta do tubulão, quando este estiver localizado no cor- redor, podem ser evitados com a provisão de uma ante-câmara.

Outro meio, para completar a segurança desejada e obviar os inconvenientes apontados, é dotar a porta deste vestíbulo e ou a porta do tubulão com trinco de fecho automático, passível de ser aberto, apenas, com chave mestra, em poder do pessoal hospitalar.

5.2 - LAVAGEM DE ROUPA

5.2.1 - Sala de Recepção e Classificação de Roupa Suja

Esta sala, por ser altamente contaminada, não prescinde de requisitos arquitetônicos próprios, para o seu desempenho seguro, como: vestiário, sanitário, pia, bebedouro, exaustão mecanizada, pressão negativa, local para recepção de sacos de roupa por carros e por tubulão, espaço para carga de máquina de lavar, pisos e paredes laváveis, mangueira com água quente e fria e ralos; telefone interno e visores são necessários à intercomunicação.

5.2.2 - Vestiário

Destina-se à troca de roupa dos funcionários que trabalham nesta recepção e classificação. Dispõe de sanitário próprio, a fim de coibir o funcionário sair do ambiente ao fim do expediente. Os EPI, (Equipamentos para Proteção Individual) utilizados no trabalho (macacão, botas, luvas, gorro e máscara), são deixados na “área suja” após terminada a higienização de todo o ambiente. O funcionário após tomado banho de chuveiro e vestida a roupa, anteriormente guardada na “área limpa” do vestiário, alcança o corredor de serviço do hospital, pela saída (ou entrada) “limpa”.

O pessoal da recepção de roupa suja é submetido a exame médico periódico e imunizado contra doenças mais frequentes.

5.2.3 - Recepção

Os sacos de roupa, vindos por carro, são recolhidos à porta de entrada da Sala de Recepção. A pressão negativa do ambiente impede que fiapos contaminados saiam e alcancem o corredor de serviços. Os carros não adentram a sala. Os cubículos de classificação de roupa são delimitados por paredes de meia-altura.

Os sacos provindos dos pavimentos superiores, pelo tubulão, são agrupados pelas suas cores e inscrições; o tempo e a técnica de lavagem variam conforme o grau de sujidade, tipo de roupa, procedência, cor e tamanho. Pisos e paredes devem ser de material resistente e lavável.

5.2.4 - Sistema de Barreira

No planejamento do fluxo da roupa: recepção, classificação, carregamento, lavagem, descarregamento, extração, secagem, acabamento, costura, armazenamento e distribuição, o sistema de barreira representa importante divisor de zonas; delimita a área de roupa suja e contaminada, da área de roupa limpa e desinfetada.

A máquina de lavar de porta dupla é carregada de um lado com roupa suja, por um operador e, após lavada, é retirada do lado limpo, necessariamente por outro operador. A intercomunicação entre as duas zonas é feita por visores e interfones.

5.2.5 - Saco Solúvel

Hospitais com insuficiente volume de roupa por lavar, não estão em condições de justificar a implantação do sistema de proteção por barreira; consequentemente terão que abster- se de instalar máquina de lavar de porta dupla. A solução é recorrer à “Técnica do Saco Solúvel” ou ao “Sistema Enclausurado”. Na técnica de saco solúvel, a roupa, acondicionada em saco fabricado à base de Poli-Vinil-Alcool (*) é posta dentro da máquina de lavar, de porta simples.

(*) Aquafilm Limited - Droitwich Road, Hartlebury, Worcestershire DY10 4ED, Inglaterra

Durante o processo de lavagem o saco é dissolvido na água e a roupa exposta ao processo de lavagem. Os sacos solúveis em água são importados; ocorrendo a generalização do uso dessa técnica, certamente os sacos passarão a ser fabricados no País; só não o foram, ainda, por falta de sanção oficial.

5.2.6 - Sistema Enclausurado

Na impossibilidade da implantação do sistema de “máquina de lavar de barreira” ou da técnica “saco-plástico solúvel”, os autores contemplam a lavanderia com ambientes de lavar subdivididos, que denominam de “Sistema Enclausurado”, isto é, um compartimento fechado, por máquina de lavar, provido de portas, visores e exaustão; os sacos com roupa suja ou os carros com roupa suja já classificada, são introduzidos em cada recinto de lavagem pela sua “porta suja”, ligada à sala de recepção, ou ao “corredor sujo”, diretamente vinculado à recepção.

Máquinas de lavar enclausuradas ajudam a romper o círculo vicioso da contaminação.

Durante o ciclo de lavagem, o exaustor, devidamente dimensionado, terá tempo suficiente para eliminar os fiapos e aerosóis, que o ato de carregar a máquina de lavar tenha introduzido no ambiente.

O operador, protegido pelos necessários EPI, terá que descalçar a luva (vermelha) contaminada e calçar a limpa (amarela), para proceder à descarga da máquina. O carro com a roupa lavada é retirado pela “porta limpa”, situada na face oposta ao da “porta suja”, para os processamentos subseqüentes.

5.2.7 - Pré-Classificação

O projeto de carros “Porta-Saco”, duplo ou triplo – dotados de tampa acionada por pé, para a pré-classificação de roupa já na origem – e o desenho mais adequado de carros de trans- porte de roupa suja e o de carros de transporte de roupa limpa, ou carros-prateleiras de roupa limpa, são atribuições da Arquitetura Hospitalar.

Os carros utilizados em hotéis não devem ser introduzidos em hospitais, pois, o saco receptor de roupa suja, aberto e a roupa limpa exposta em prateleiras, ambos manuseados indistintamente pelo mesmo operador, não atendem às precauções bacteriológicas e outras, requeridas por instituições de saúde.

6. AMBIENTES ASSÉPTICOS

6.1 - Ar Condicionado

O ar condicionado destina-se a suprir ambientes com ar tratado para assegurar a sua assepsia, dar conforto às pessoas ou otimizar o funcionamento de equipamentos; tais objetivos, muitas vezes, não são alcançados por inadequado planejamento. 

O projeto deve possibilitar condições para a otimização do sistema. Existem instalações destinadas a ambientes assépticos que acabam produzindo efeito contrário. Concorrem para isso a concepção imprópria, execução sem a devida técnica, filtros inadequados, filtros impossibilitados de remoção e troca, por falta de provisão de espaço e acesso, caixas de filtros desprovidas de manômetro para indicar quando os filtros se encontram saturados, uso de plenum para retorno do ar, ao invés de duto; bandeja evaporadora exposta e localizada a jusante dos filtros, portanto, fora de sua proteção, favorecendo cultura de Legionellas e outras Water-bacterias e outros.

O sistema “Fancoil”, individualizado por ambiente – ao invés do sistema de condicionamento simultâneo para mais de um recinto – evita que odores e gases anestésicos residuais passem de uma sala para outra.

Condicionadores de janela, dotados de filtros precários, por imposição construtiva, abrigam patógenos potencialmente contaminantes e oferecem condições de calor e umidade propícios à cultura de microorganismos.

6.2 - Forros

Tetos de sala de operação e similares devem ser contínuos, contra-indicando-se forros falsos removíveis, que possam desprender poeiras e partículas sobre o campo operatório. A laje de forro conviria que fosse maciça, e não mista, a fim de poder comportar as múltiplas aberturas: luminárias, focos, anemostatos e outros.

6.3 - Trilhos e Suportes de Soro

Trilhos e suportes de soro, suspensos ao forro, devem ser projetados de forma a impedir acúmulo de pó e o desprendimento de poeira ou partículas.

6.4 - Luminárias

Embutidas na laje do forro ou sobrepostas devem oferecer proteção contra deposição de poeira, inclusive sobre lâmpadas, mas de forma a viabilizar a sua manutenção.

6.5 - Foco Cirúrgico

Focos cirúrgicos suspensos ao teto, por constituírem superfície propícia ao acúmulo de poeiras, devem ser projetados para ensejar fácil limpeza.

6.6 - Janelas, Sistema de Escurecimento, Portas

Em Salas de Operação e similares uma das maneiras de eliminar superfícies salientes, coletoras de poeira, consiste em recorrer ao sistema de vidro colado ao caixilho, criando assim superfície totalmente lisa, de fácil limpeza.

Para o escurecimento de Salas de Cirurgia, de raio "X" e outras pode-se optar pelo sistema de lâminas externas acionadas por alavanca interna, ou à persiana de lâminas estreitas instaladas de permeio a dois vidros e, ainda, ao sistema de persiana ou cortina externa, de enrolar, acionado por mini-motor cilíndrico, com comando elétrico interno. O mesmo sistema de persiana de enrolar, motorizado (de maior custo com relação ao acionado por cadarço convencional), pode ser utilizado em quartos de pacientes e outros. A particularidade reside na higienização da face externa da persiana pela parte interna, bastando para tanto, destravar o painel que fecha a caixa da persiana; a higienização é feita à medida que a persiana for sendo enrolada (manual ou eletricamente).

As portas de sala de operação e parto devem prever acabamento liso, resistente (melamínico ou outro) em seu topo, para facilitar a limpeza; a movimentação da folha de porta pode deslocar poeiras e detritos para dentro do ambiente asséptico e campo operatório.

6.7 - Cantos Curvos

Graças aos novos conceitos quanto à veiculação de infecção hospitalar – mais dependente da microbiota humana, de contatos e de procedimentos invasivos, como: cateterização vascular e vesical, sonda uretral, flebotomia, traqueostomia, atos cirúrgicos, aplicação de injeção e similares, e graças às técnicas e procedimentos vigentes – de muito se atenuou a antiga importância dada à transferência de germes do ambiente à pessoa, razão porque, cantos curvos, na junção de paredes, bem como rodapés em “meia-cana”, perderam sua razão de ser, até pelo contrário, pelo fato de nem sempre o rodo poder inscrever-se na curva do rodapé, sua limpeza pode ser prejudicada, além do que, cantos curvos são caros e de difícil execução.

6.8 - Lâmpadas Germicidas

São contra-indicados em Sala de Operação e outras. Não são recomendadas dentro de duto de ar condicionado, na esterilização de água e outros.

O uso de radiação ultravioleta para fim de desinfecção e esterilização de superfícies ou artigos encontra-se proibido pela Portaria no 930 de 27/08/1992 do Ministério da Saúde.

6.9 - Coluna Retrátil, Coluna Regulável

A “Coluna Retrátil”, destinada a suprir oxigênio, vácuo, ar comprimido e protóxido de nitrogênio, além de corrente elétrica, pode, em seu movimento ascendente e descendente criar efeito de pistão e insuflar agentes potencialmente contaminantes no ambiente. Atualmente preferem-se “Colunas Reguláveis”, que permitem fixar a posição escolhida.

A importância na transmissão de infecção hospitalar decorrente do “efeito pistão” provocado pelo elevador e monta-cargas, aspirando, insuflando e disseminando, pelos pavimentos, aerossóis, partículas, poeiras e fiapos, contendo ou não germes potencialmente contaminantes, carece ser pesquisada. O mesmo com relação aos demais “efeitos pistão” ou “fole”; bem como a necessidade de ante-câmara.

6.10 - Acabamentos de Paredes e Pisos

Vários são os materiais à disposição do projetista para o revestimento de paredes de ambientes assépticos, de áreas críticas e similares, sendo os mais usuais: azulejos, placas melamínicas e pintura desprovida de cheiro. 

Os requisitos de lavabilidade e higienização de pisos, paredes, pias, balcões e outros são extensíveis a todos os ambientes do hospital; ressalvando-se áreas como as administrativas, que comportam pisos com forração de carpete e paredes com acabamentos de livre escolha. A lavagem de pisos vinílicos requer produtos de limpeza com pH recomendado pelo fabricante, para prevenir descolamento.

6.11 - Sistema de Vácuo

A obtenção de vácuo, a custa de ar comprimido (Trompa de Vácuo) em salas assépticas, tem a desvantagem de turbilhonar o ar e introduzir ruído no ambiente.

Há dois sistemas consagrados de vácuo central: o “sistema de vácuo a seco” e o “sistema de vácuo úmido”.
O “sistema úmido” é o normalmente utilizado em consultórios odontológicos.

O “sistema seco” caracteriza-se pela ausência de “aspirado” na tubulação de sucção. 
A proteção da tubulação é conseguida graças à interposição de dois frascos: o frasco coletor, responsável pela retenção de material aspirado, como de campo operatório e o frasco coletor de segurança; ambos obrigatoriamente providos de bóia de fechamento. 

Ao menos, em salas cirúrgicas e outras, a mangueira de sucção, que vai do campo operatório ao frasco coletor é esterilizada a cada novo uso. As práticas corretas de prevenção de contaminação aplicam-se, igualmente, a aspiradores elétricos individuais.

6.12 - Corredor Duplo em Bloco Cirúrgico

A concepção de localizar salas de cirurgia entre duas circulações internas, uma chamada de “circulação limpa” e outra de “circulação suja” em nada contribui para melhorar a assepsia do bloco cirúrgico, podendo, pelo contrário, prejudicá-la pela introdução de mais um acesso. É uma solução arquitetônica e operacionalmente onerosa e sem justificativa técnica, a não ser como recurso para compensar circulação principal, subdimensionada, do centro cirúrgico.

Uma vez adequadamente planejada a circulação e o fluxo do centro cirúrgico, um duplo corredor passa a ser contra-producente, mesmo porque obriga à duplicação de áreas, de portas, de circulação, de limpeza, de iluminação, de controle, de piso condutivo e outros.

7. OUTROS AMBIENTES

7.1 - Cruzamento de Material Crítico

Muito malabarismo arquitetônico e de engenharia e muitas soluções, por vezes complicadas e onerosas, e muitas preocupações por parte de administradores, médicos e enfermeiras, poderiam e podem ser evitados, caso se atentasse, com conhecimento de causa, ao mecanismo da infecção cruzada e ao da transferência de agentes patogênicos potencialmente contaminantes.

Na realidade, muitas dessas medidas e precauções podem ser eliminadas, recorrendo-se à correta técnica de embalagem e transporte. Tudo se resume em confinar o material potencialmente contaminante e deixá-lo apto a ser transportado com segurança. O mesmo relativamente a material limpo e esterilizado. Tudo se resume em confinamento e proteção na origem.

Saco plástico - impermeável, resistente, dentro das normas da ABNT, bem vedado, (duplo em caso de material contaminado), e não inflado com ar – é medida básica no isolamento de material crítico. A outra parte do esquema está no transporte dentro da técnica preconizada. O exemplo abaixo é significativo, de como não fazer: 

"em conceituado hospital, o encarregado da coleta e do transporte de sacos de lixo, em carro de aço inoxidável, operava com a seguinte técnica: carregava o carro acima de sua capacidade, a ponto de não permitir o cerramento de suas tampas; para “adensar” o carregamento espetava-o aleatoriamente com cabo de vassoura e para completar a “compactação” subia sobre o carro e pisoteava os sacos, não importando quantos resultassem perfurados, rompidos ou extravasados!

7.2 - Centro de Material Esterilizado

A Central de Esterilização destina-se, basicamente, a receber e lidar com materiais considerados sujos e contaminados, bem como a preparar roupa limpa reciclada pela lavanderia e ao final do processo, restituí-los esterilizados.

O projeto deve selecionar um local, o Expurgo, para a recepção desse material, onde deve ser primeiramente desinfetado, para possibilitar o seu manuseio com mínimo de risco. A desinfecção é feita por meio de desinfetantes químicos e por “lavadora e esterilizadora de instrumentos”, que opera com vapor a 132oC.

Ao final do ciclo de preparo, caixas vão ter à estufa de ar seco, a 170oC e pacotes à autoclave de esterilização, por vapor saturado úmido, a 121oC.

O mercado dispõe, basicamente, de três tipos de autoclaves: vertical, horizontal de porta simples e horizontal de porta dupla. A vertical não atende aos requisitos elementares de esterilização, por não permitir a eliminação do ar; a horizontal, de porta dupla, considerada de “barreira”, possibilita a carga do material a esterilizar pelo lado “sujo” e a retirada, pelo lado oposto, já esterilizado e dentro da “Sala de Armazenamento e Distribuição de Material Esterilizado”. 

O Centro de Material Esterilizado deve ser único e projetado de tal forma que possa receber material “sujo” de toda a instituição e devolvê-lo limpo e esterilizado, sem afetar ou interferir com outras áreas ou circulações.

8. INSTALAÇÕES

8.1 - Água

A água, tal como ocorre com o esgoto e a roupa, está presente em praticamente todas as partes da instituição. O planejamento do sistema de distribuição de água deve atentar para certas precauções, pois pode transformar-se em excelente veiculador de patógenos.

8.2 - Reservatório de Água Elevado

A provisão de reservatórios elevados pode ser em número de quatro: os destinados à água potável são duplos, para permitir o uso de um, enquanto o outro estiver interditado para reparos ou limpeza. Os outros dois, totalmente segregados dos de água potável, destinam-se a suprir água para descarga de bacias sanitárias e similares, por isso, estão em condições de acolher, também, água de poço, caso disponível (ou de mina, ou mesmo de chuva); água essa, limpa, mas não necessariamente potável, além do fator “economia”, decorrente do aproveitamento dessa água. 

Essas caixas desempenham papel importante na prevenção de contaminação da rede de água do hospital, sabido que, no sistema de válvula flexível, a água, quando descarregada em bacia sanitária cheia (por entupimento) acaba por criar pressão negativa no duto de alimentação da bacia, acarretando, consequentemente aspiração e ascenção de água poluída, com possibilidade de transmitir contaminação à caixa de água (razão da precaução de sua segregação). Essa transmissão pode atingir previamente aparelhos como lavatório, chuveiro e torneira de lavagem, quando alimentados pelo mesmo duto de descida, que supre a bacia sanitária. A efetiva elevação de contaminação, todavia, carece ser melhor estudada.

8.3 - Pressão Negativa

A ocorrência de pressão negativa na rede de água do hospital, pode inverter o fluxo de suprimento de água, e o duto passar a aspirar água servida. Várias são as consequências possíveis, sendo significativos os dois exemplos seguintes: a mangueira de lavagem, de mesa de necrópsia, pode introduzir na rede, por aspiração, líquidos corporais altamente contaminados, água poluída, de bidê, pode retornar pelo chuveirinho, pelo qual se fez o suprimento de água limpa, e ir ter, por efeito de sucção, a um pavimento inferior e lá passar a alimentar um outro aparelho, como por exemplo um bebedouro! 

Entre as várias causas, responsáveis pela formação de vácuo na rede de água, duas são as prevalentes: água escoando com velocidade por um duto, ao invés de abastecer o seu ramal, de diâmetro mais reduzido, passa a arrastar o ar contido em seu interior, provocando vácuo e aspiração do tipo de “trompa de vácuo”; registro de caixa de água elevada ao ser fechado, pode levar à formação de vácuo no duto de distribuição e ramais, à medida que o nível de água, dentro do duto, for descendo, em decorrência de consumo de água à jusante.

Sistema alternativo de proteção, contra inversão de fluxo por aspiração, consiste na instalação de válvula “quebra-vácuo” em ramais que abastecem mangueiras, bacias sanitárias, bidês e outros.

8.4 - Chuveiros

Contrariamente ao que se supõe, a água do chuveiro não é suficientemente quente para debelar transmissão de agentes potencialmente contaminantes; antes, pode constituir-se em meio de cultura e reservatório de bactérias; é o caso da Legionella, que integra as chamadas water bacterias. Com o aquecimento da água do chuveiro ela se prevalece precisamente do vapor da água, que se forma, para se disseminar; podendo, assim, facilmente atingir o aparelho respiratório do banhista, já que o vapor d’água é normalmente aspirado e inalado. O descarte de água retirada, antes de iniciar o banho, remove a maior concentração de bactérias.

8.5 - Lavagem de Comadre

Não há mais sentido em se “passear” comadres mal cheirosas pelos corredores das Unidades de Internação, para depois retorná-las desemparceiradas. 

A técnica atual preconiza o uso da mesma comadre até a alta do paciente e subseqüente esterilização. A lavagem é feita com esguicho, na própria bacia sanitária do quarto ou enfermaria. Em face às vigentes preocupações com substâncias corporais potencialmente contaminantes, seria insegura a ocorrência de troca de comadres, principalmente se não devidamente esteriliza- das ou efetivamente desinfetadas.

8.6 - Drenagem de Segurança

Drenos e ralos costumam trazer problemas aos hospitais. O seu transbordamento pode levar agentes patogênicos a aflorar e a contaminar os pisos alagados. Cabe à Arquitetura Manutenção-Preditiva introduzir técnicas de instalação que previnam esta onipresente ameaça. A causa básica reside na consagrada ligação do ralo à rede de esgotos. Visando proteção contra extravasamentos, os autores cri- aram os sistemas de “ralo crítico”, “semi-crítico” e “não-crítico”.

O “ralo crítico” destina-se a servir a áreas críticas, como: área de Escovação de Centro Cirúrgico e Obstétrico, Câmara Frigorífica, Cozinha, Laboratório, Banco de Sangue e outros.

Em caso de transbordamento do sifão coletor, o efluente, provindo da rede de esgotos, não tem possibilidade de alcançar ou penetrar no “duto exclusivo”.

“Ralos semi-critícos” são os ralos (mais que um) conectados a um mesmo “duto semi-exclusivo”, sifonado na extremidade e desaguando no sifão coletor, através de hiato de ar a exemplo do ralo crítico.

Os “ralos não críticos” são os ralos convencionais, ligados diretamente à rede de esgoto, e portanto, não protegidos contra eventual extravasamento.

BIBLIOGRAFIA

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